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陈起航教授肺结核的影像学评价遏制终止 [复制链接]

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北京雀斑权威医院 http://baijiahao.baidu.com/s?id=1713676844068971537&wfr=spider&for=pc

今天给大家介绍肺结核的影像学评价。肺结核的诊断不是很容易,医院来讲,可能平时的影像报告不能很准确地给描述出来,通常也没给出一个明确的诊断。但是影像学在临床工作上仍然是很重要的一项检查方法。

简述肺结核

诊断

肺结核的诊断依据临床微生物检查和影像学检查。在二十世纪五六十年代,肺结核的诊断主要依靠X线胸片,但是X线胸片诊断的特异性、敏感性较低,而且约23%~37%存在过度诊断,说明X线胸片诊断结核有限。目前,CT在我国比较普及,全医院都应该有CT,医院中,甚至CT的工作量大概比胸片多。CT对于结核的诊断来说,因为它没有前后的重叠,具有较高的诊断准确性,尤其是评估病变范围及分布,其形态学表现与结核菌数量有一定的相关性,鉴别活动或非活动病变。

肺结核

肺结核的病理变化比较复杂,而且机体的免疫力和细菌的致病力直接影响病变的性质,病程的转归。影像学的表现也是多种多样的,所以说肺结核的诊断其实很难。

当结核菌进入人体后,可以在肺内出现两种主要病变,即渗出或增殖的改变,这两种病变也可以在不同的状态互相转变。如果愈合,可以表现为病变完全吸收、纤维化、钙化、空洞瘢痕性愈合或者空洞净化,出现上述改变一般提示为愈合的过程。如果结核菌的毒力加强或者病人抵抗力下降,它可以进展,表现为干酪样坏死、液化及空洞形成或者播散,播散包括气道的播散和血液的播散。

肺结核的分类

肺结核原分为以下几类:原发性肺结核(包括原发综合征和胸内淋巴结核),血行播散性肺结核,继发性肺结核,气管支气管结核,结核性胸膜炎,还有胸外结核。新分类标准如下:

结核病分类标准(WS-)

影像学检查

目前肺结核的常规影像学检查以X线胸片和胸部CT为主,MRI、超声、核素扫描、PET/CT在一定程度上起到一定的作用,但属于二线的检查方法。

X线胸片的特点

简便,容易获得;价格相对便宜、低辐射;但是敏感性和特异性较低。主要表现可以是肺部斑片状影,空洞,肺部纤维条索和/或钙化灶。总体来说,肺结核的X线胸片表现的最大特点就是肺部阴影呈多形性。病变分布以上叶和/或下叶背段分布为主,单侧胸腔积液。

上图所示,年胸片所示(上图)右上肺有空洞,其实左肺尖也有空洞影。后来在寻找这个病人以前的胸片发现,年胸片所示(下图),上肺尖有一些条索影,左上肺好像有薄薄的类似空洞样的改变,但是当时的报告是没有发现的,认为是正常的表现。

上图所示,病变以上肺为主,左中下肺也有病变,有实变影、条索影、沿血管支气管束分布的表现,比较严重,应该提醒要注意结核的可能。

上图所示,病变位于右上肺,有斑片状影,周围夹杂着条索影的改变。侧位胸片可见病变不是在肺野前部,而是在后部。从X线胸片来估计活动性来讲,有时候不大好确定,只能说像这样的病灶提示有活动的可能。

但上述相同患者的CT轴位上看(左图),这个病灶就比较清楚,病灶周围的边缘稍微模糊,提示渗出性病变。在更低的层面(右图)可见明确的局灶性的沿气道分布的播散性病灶,所以像这样典型的表现提示为活动性肺结核,CT图像比胸片明显。

肺结核的CT表现

常见表现:空洞,这是继发肺结核的标志;空洞周围可以有卫星病灶,结节也可以有卫星病灶;灶性和片状实变;要注意模糊结节和树芽征,树芽征就是小气道改变。病变分布常见于上叶尖后段和下叶背段。

肺结核的影像学征象

1)非活动性结核的影像学征象

CT上如果显示以下病变,往往提示为非活动性结核:病变以钙化为主;纤维条索影或纤维性病变;虽然有支气管扩张,但是没有周围或远端的其他病变;间质改变或肺气肿样改变;胸膜增厚或牵拉。

上图所示,看上去这个病人上肺的病灶较多,主要以纤维化病变为主,里面有牵引性支气管扩张,肺的容积要缩小,并没有看见明确的渗出性病灶。像这样的病人考虑非活动性病变,如果有复查,观察后没有变化可能就更有价值。

2)活动性肺结核的CT征象

下面重点介绍活动性肺结核。如果CT出现以下征象,往往提示活动性肺结核:成簇微结节(小叶中心)/结节簇集征,树芽征,腺泡结节,星系征,粟粒阴影,反晕征,空洞影、囊状影,磨玻璃影、实变影,虽然磨玻璃影和实变影不是结核的特点,但它是提示活动性病变。

上图所示,征象比较典型。左图可见局灶性病变,都是一些微结节,但是也可以看到沿血管支气管束分布、肺段的分布,边界大部分相对清楚,分布于右上叶。右图可见沿小叶中心分布,这是下叶背段。

结节簇集征

结节簇集征为肺活动结核相对特征性表现,主要是区域性分布,小叶中心结节,伴小叶内间质浸润,可伴磨玻璃影。

上图所示,局部多发微小病灶,呈小叶中心分布。

同样的道理,这些病人如果做吸气相、呼气相检测,就可以看到有空气潴留的改变,可见沿着血管支气管束分布,但不是说沿血管支管束就是结核,还要结合两个特点,上叶尖后段或下叶背段,而且周围的局灶性实变影相对少一些。

树芽征

树芽征是一个CT征象,出现树芽征要考虑肺结核的可能,但并不等于有树芽征就一定是肺结核。树芽征指小叶中央分支结构,看起来像发芽的树枝,反映一系列细支气管管腔内及其周围病变。最常分布于肺的外周带,通常伴较大气道的病变。

上图所示,做了MIP重建后可以看到很漂亮的树芽征,很典型,还有局灶性实变影。

腺泡结节

腺泡结节比树芽征要大,相当于在树芽开花了,但同时保持和树芽征同样的分布特点。

星系征

胸片无法显示出星系征,只能看见肺尖的局灶性病灶。在胸部CT上,右上图可见肺尖像星空一样,中央相对密集,周围是发散的,但是向中央聚集。右下图所示为相对弥散一些的分布,但都是围绕中心的改变。

上图所示,大家应该比较熟悉这种改变,弥散分布的很均匀。右图为病理,这种就是粟粒阴影。(该病例图医院Jung-GiIm教授提供)

上图所示,也是粟粒阴影,均匀分布。

粟粒性肺结核

典型的粟粒性肺结核呈三均匀改变,即大小均匀、密度均匀、分布均匀。要注意粟粒阴影和粟粒结节不一样,有人容易把它们混淆。比如「局部有几个粟粒结节」的说法是错误的,因为粟粒结节不仅只代表结节大小,因此称「粟粒阴影」更合理,它是一个表型,必须是结节大小1~3mm、分布均匀这两点的结合。另外,不典型的粟粒性肺结核,可以合并弥漫磨玻璃影,提示ARDS形成;还有比较稀疏的粟粒结节,虽然稀疏,但还是弥散分布的。

上图所示,虽然是粟粒结节,但是已经出现实变。类似这样的病人,不像刚才提到的以粟粒结节为主的弥散分布,类似改变可见于肿瘤病人,比如肺腺癌也可以有这样的表现。所以如果没有临床检查结果,单纯看影像学,医院可能就倾向于诊断为肿瘤,在结核病院可能就倾向于诊断为结核,医院可能会多注意鉴别诊断,考虑更全面。

上图所示,也是粟粒性的血行播散性肺结核,但是比较稀疏。

上图所示,粟粒阴影,但是实际上应该合并了ARDS的表现,可以看到有水肿、小间隔增厚、磨玻璃样改变。像这样的CT,其实已经把原来的粟粒阴影给掩盖了,几乎看不出来。

上图所示,这个病人是粟粒性肺结核,但是已经看不出来了,无论是X线胸片还是CT,表现均为弥漫性磨玻璃影,实际上这个时候已经是ARDS,所以密集的细小的结节被掩盖掉了。仔细观察,很难判断是否存在粟粒阴影,可能没有出现ARDS的时候的影像学会有帮助。(该病例图医院Jung-GiIm教授提供)

上图所示,这是近些年来才

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